| Codi | Descripció | Tarifa | Cobertura |
|---|---|---|---|
| LIT | Litotrícia extracorpòria | 1051,94 | 90% |
| TA1 | TAC helicoïdal | 95,17 | 75% - 90% |
| TA2 | TAC helicoïdal amb contrast | 133,25 | 75% - 90% |
| TA3 | TAC helicoïdal amb reconstruccions tridimensionals | 146,11 | 75% - 90% |
| TA4 | TAC helicoïdal amb reconstruccions tridimensionals amb contrast | 184,20 | 75% - 90% |
| PSG | Polisomnografia | 199,48 | 75% - 90% |
| QB1 | Fibroendoscòpia sense sedació (Hospital de Dia) | 60,28 | 75% |
| QB2 | Fibroendoscòpia amb sedació (Hospital de Dia) | 123,74 | 90% |
| QB3 | Fibroendoscòpia sense sedació (ingressat) | 60,28 | 90% |
| QB4 | Fibroendoscòpia amb sedació (ingressat) | 123,74 | 90% |
| RMN | Ressonància magnètica nuclear | 172,19 | 75% - 90% |