Les persones assegurades tenen dret a gaudir de les prestacions de reembossament si són:
- Persones assalariades, si compleixen els requisits de l'art. 99 de la Llei 17/2008 que són els següents:
– El salari global mensual cotitzat per la persona assalariada ha de ser igual o superior al salari mínim mensual oficial.
– La persona assalariada, si no s'inclou en l'art. 223 bis (règim especial. Persones estudiants dels 25 anys als 30 anys) o l'art. 224 (règim especial. Persones assalariades que cobren una retribució inferior al salari mínim i són assegurades indirectes), ha de complementar la cotització amb una quantitat que sumada a la cotització realitzada per l'empresa o empreses sigui igual a aquesta base mínima.
- Persones que realitzen una activitat per compte propi.
- Persones beneficiàries de prestacions econòmiques i pensions de la CASS o de Govern, la persona beneficiària d'una pensió de jubilació o que el cònjuge difunt de la persona beneficiària de la pensió vitalícia de viduïtat hagi acumulat, com a mínim 500 punts.
- Persones assegurades indirectes (sempre que la persona assegurada directa de qui depenen tingui dret a les prestacions de reembossament).
Requisits que han de complir les persones que sol·liciten el reembossament de fins el 100% de les tarifes de responsabilitat:
2. Insuficiència respiratòria crònica greu
3. Dèficit immunitari primitiu greu que necessita un tractament prolongat, infecció pel virus d'immunodeficiència humana (VIH).
4. Hepatitis crònica pel virus B i C.
5. Tuberculosi
6. Malalties metabòliques hereditàries que necessiten un tractament prolongat especialitzat.
7. Cardiopatia isquèmica
8. Cardiopaties hereditàries complexes.
9. Esclerosi multilateral amiotròfica i altres malalties de la neurona motora que són de llarga durada, progressives, greus i costoses
10. Psicosis
11. Poliarteritis nodosa (PAN), lupus eritematós sistèmic (LES), esclerodèrmia sistèmica, malaltia inflamatòria intestinal, artritis reumatoide, esclerosi múltiple, i altres malalties immunològiques greus.
12. Trasplantaments, hemodiàlisi, i seguiment del trasplantament d'òrgan.
13. Tumor maligne, malaltia maligna del teixit limfàtic o hematopoètic
Se'ls diagnostica una patologia per a la qual el ministeri responsable de la salut en faci pública l'organització de l'atenció de xarxes (Decret del 13-10-2010 de regulació del funcionament de l'organització en xarxa de l'atenció sanitària i sociosanitària) o bé, hagi establert protocols de tractament específics i sempre que se segueixin les directrius de les xarxes o els protocol.
Requereixen actes sanitaris o productes especialment costosos.
En aquests casos s'apliquen les llistes d'actes i prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat Francès.
Percentatges de reembossament
Els percentatges de reembossament són els següents,
- El 100% de les tarifes de responsabilitat per als actes efectuats durant l'hospitalització relacionats amb la patologia aprovada per la CASS.
- El 90% de les tarifes de responsabilitat en els altres actes sanitaris i d'internament en centres no hospitalaris relacionats amb la patologia aprovada per la CASS.
Informe mèdic per a la sol·licitud a la CASS de les prestacions de reembossament per a la cobertura 90% (actes ambulatoris) i 100% (actes hospitalaris) i per al reemborsament de medicaments especialment costosos
Les persones amb malalties de llarga durada han de presentar a la CASS un informe signat pel metge. Amb aquest informe es pretén millorar la coordinació entre metges en els casos de malalties que necessiten tractaments per a un període superior a 6 mesos i en el qual col·laboren diferents prestadors de serveis de salut.